1. 노인장기요양보험제도
1) 노인장기요양보험제도란?
고령이나 치매ㆍ중풍 등 노인성 질병으로 거동이 불편한 분을 위해 국가와 사회가 함께하는 제도입니다.
고령이나 치매, 중풍 등으로 인해 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인등에게 신체활동 및 일상활동 지원 등의 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강증진 및
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Ⅱ |
장기요양보험 적용 대상자 등 |
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구 분 |
대상자 범위 |
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적용 대상자 |
전 국민 【장기요양보험가입자(건강보험과 동일) + 의료급여수급권자】 |
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보험료 납부 대상자 |
장기요양보험 가입자 ※ 건강보험료 납부대상자와 동일 |
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장기요양인정 신청인 (장기요양인정을 신청 |
65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매, |
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수급자 (장기요양급여를 받을 자) |
신청인의 심신의 기능상태 및 장기요양이 필요한 |
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Ⅲ |
보험재원 조달과 본인부담 |
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장기요양보험재정 = 장기요양보험료 + 국가부담 + 본인일부부담금 |
1) 장기요양보험료
○ 납부대상 : 건강보험 가입자
○ 납부금액 : 건강보험료액에 장기요양보험료율(4.05%)을 곱한 금액
○ 납부방법 : 건강보험료와 통합 징수
※ 보험료 납부 : 2008. 7월분부터
2) 국가 부담(정부지원)
○ 장기요양보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액
○ 의료급여수급권자의 장기요양급여 비용을 부담
3) 본인일부부담금(급여를 받는 수급자가 일부 부담하는 비용)
○ 재가급여 : 장기요양급여비용의 15%
○ 시설급여 : 장기요양급여비용의 20%
♣ 예외
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ㆍ 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 본인부담금 면제 ㆍ 의료급여수급권자, 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자는 |
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Ⅳ |
장기요양인정 절차 |
1) 인정조사(방문조사)
○ 신청서가 접수되면 공단 소속 장기요양 직원이 직접 방문하여 신
청인의 심신의 기능상태 조사
- 조사내용 : 「장기요양인정조사표」에 따라 작성된 신청인의 심신
의 기능상태
- 인정조사 항목 : 5개 영역 52개 항목(신체기능(ADL), 인지기능, 행동
변화, 간호처치, 재활영역)
2) 등급판정
○ 1차 판정(컴퓨터 판정)
- 신청인의 심신상태에 따라 통계적 방법에 의해 산출된 요양인정
점수를 기준으로 컴퓨터에 의하여 장기요양등급 산출
○ 2차 판정(등급판정위원회에서 심의 판정)
- 의료,보건,복지 분야의 전문가로 구성된 등급판정위원회에서 1차
판정결과, 의사의 소견, 조사자가 작성한 특기사항, 기타 심의자료를
토대로 장기요양이 필요한 정도에 따라 최종 장기요양등급을 결정
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* 처리기간 : 신청서 제출일로부터 30일 이내 ※ 30일 범위 내 에서 연장 가능(신청인에게 사전 통지) |
※ 장기요양 등급별 심신의 기능상태 수준
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급수 (등급) |
심신의 기능상태 |
요양인정점수 |
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(1등급)) |
전적으로 일상생활이 불가능한 상태 |
95점 이상 |
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중증 (2등급)) |
상당부분 일상생활이 곤란한 상태 |
75점 이상 ~ 95점 미만 |
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중등증 (3등급)) |
부분적으로 일상생활이 곤란한 상태 |
55점 이상 ~ 75점 미만 |
3) 장기요양인정 등 통보
○ 등급판정위원회에서 장기요양등급이 1~3등급자로 결정된 수급자
에게 장기요양등급, 유효기간, 장기요양급여의 종류 등이 기재된
「장기요양인정서」를 통보(표준장기요양이용계획서 동봉)
※ 수급자로 판정받지 못한 신청인에게도 별도 통보
※ 급여제공 시기 : 등급판정일 다음날부터
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Ⅴ |
장기요양급여의 종류 및 이용 절차 |
1) 장기요양급여의 종류
○ 재가급여
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재가급여 |
서비스 내용 |
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방문요양 |
요양보호사가 수급자의 집을 방문해서 목욕, 배설,화장실이용, 옷 갈아입기, 머리감기 취사, 생필품 구매, 청소, 주변정돈 등을 도와주는 급여 |
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방문목욕 |
목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여, 수급자의 가정을 방문하여 목욕을 제공하는 급여 |
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방문간호 |
방문간호사는 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생을 제공하는 급여 ※ 방문간호를 이용하고자 하는 수급자는 사전에 의료기관에서 방문간호지시서를 발급받고, 이를 방문간호 급여이용시 기관에 제출 |
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주ㆍ야간 보호 |
수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리, 응급서비스 등 심신기능의 유지향상 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 급여 |
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단기보호 |
부득이한 사유로 일시적으로 가족의 보호를 받을 수 없는 수급자에게 일정기간 동안 단기보호시설에 보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리,응급 서비스 신체활동지원과 심신기능의 유지? 향상을 위한 교육?훈련 등을 제공하는 급여 |
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기타재가급여 (복지용구대여 및 구입) |
수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 급여 |
○ 시설급여
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시설급여 |
서비스 내용 |
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노인요양시설 |
치매ㆍ중풍등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 자를 입소시켜 급식ㆍ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 장기요양급여 |
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노인요양공동생활가정(그룹홈) |
치매ㆍ중풍등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 자에게 가정과 같은 주거 여건과 급식ㆍ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 장기요양급여 |
○ 특별현급급여
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특별현금급여 |
서비스 내용 |
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가족요양비 |
1. 도서?벽지 등 방문요양기관이 현저히 부족한 지역에 거주하거나, 2. 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관에서 장기요양급여를 이용하기 어려운 자, 3. 신체?정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여 4. 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 수급자에게 현금으로 지급 |
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※ 가족요양비를 받는 수급자는 재가급여 중 복지용구급여에 한하여 같이 받을 수 있으며, 다른 급여는 받을 수 없음 | |
※ 노인장기요양보험법에서 정하고 있는 특별현금급여의 종류에는 가족요
양비 이외에 특례요양비와 요양병원간병비가 있으나, 두 가지 현금급여제도
는 시행하지 않음
2) 장기요양급여의 이용 절차
○ 장기요양인정 신청 : 장기요양인정 신청서와 의사소견서를 첨부
하여 공단 지사 노인장기요양보험 운영센터에 신청
○ 인정조사 : 공단 소속 장기요양직원(사회복지사, 간호사 등)이 신
청인을 직접 방문하여 장기요양인정조사표에 따라 신청인의 심신의
기능 상태와 희망급여 조사
○ 등급판정 : 장기요양등급판정위회에서는 1차 판정 결과와 조사자
의 특기사항, 의사소견서를 가지고 신청인의 심신 상태 및 장기요양
이 필요한 정도에 따라 장기요양등급 판정
※ 등급 판정은 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 판정
○ 인정결과 통보 : 장기요양등급판정위회의 판정결과에 따라 수급
자에게는 장기요양인정서와, 표준장기요양이용계획서 송부
○ 장기요양급여 이용 : 장기요양인정자의 선택에 따라 시설급여, 재
가급여, 가족요양비 등 특별현금급여를 받을 수 있음
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Ⅵ |
급여 이용시 본인 일부 부담금 |
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< 수급자가 장기요양급여를 이용할 경우 본인이 부담해야하는 비용 > 법정본인일부부담금 + 월 한도액 초과비용 + 의사소견서, 방문간호지시서 발급비용 + 비급여 항목비용 |
1) 법정 본인일부부담금
○ 재가급여 : 15%(경감시 7.5%)
○ 시설급여 : 20%(경감시 10%)
※ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 : 면제
의료급여수급권자 : 50% 경감
1) 재가급여 비용(등급별 월 한도액으로서 본인부담금+공단부담금)
(단위: 원)
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등급 |
월 한도액 (1개월) |
법정본인일부부담금 | ||
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일 반 (15% 적용) |
의료급여수급권자 (7.5% 부담) |
국민기초 수급권자 | ||
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1등급 |
1,097,000 |
164,550 |
82,275 |
면제 |
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2등급 |
879,000 |
131,850 |
65,925 | |
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3등급 |
760,000 |
114,000 |
57,000 | |
2) 시설급여 비용(등급별 월 한도액으로서 본인부담금+공단부담금)
(단위: 원)
시설급여 등급 월 한도액 (30일 기준) 법정 본인일부부담금 일 반 (20% 적용) 의료급여수급권자 (10% 부담) 국민기초수급권자 ㆍ노인전문요양시설 ㆍ노인요양공동 생활가정 1등급 1,443,600 288,720 144,360 면 제 2등급 1,306,500 261,300 130,650 3등급 1,169,100 233,820 116,910 ㆍ노인요양시설 1등급 1,149,300 229,860 114,930 면 제 2등급 1,009,800 201,960 100,980 3등급 870,600 174,120 87,060
※ 시설급여는 1일당 수가체계이며, 상기에 제시된 금액은 30일 기준으로 산정
2) 월 한도액 초과 비용
○ 재가급여 4종(방문요양, 방문목욕, 주?야간보호, 방문간호) 또는 시
설에 입소하여 시설급여를 받는 수급자는 등급별 월 한도액 범위 내
에서 급여를 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 전액 본
인이 부담
3) 의사소견서, 방문간호지시서 발급비용
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구 분 |
의사소견서 |
방문간호지시서 | |||
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의료기관,보건의료원 |
보건소(지소) |
환자 내원시 |
의사 방문시 | ||
|
총 비 용 |
27,500원 |
18,000원 |
15,000원 |
48,300원 | |
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본인부담금 |
- 65세 이상의 노인 - 65세 미만의 |
5,500원 |
3,600 |
3,000원 |
9,660원 |
|
- 국민기초생활 |
면제 |
면제 |
면제 |
면제 | |
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- 의료급여수급권자 - 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자 |
2,750원 |
1,800원 |
1,500원 |
4,830원 | |
|
구 분 |
본인부담금 |
공단 또는 국가 등 부담금 |
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- 65세 이상의 노인 - 65세 미만의 노인성 질환자 |
20% |
공단 80% |
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- 국민기초생활수급권자 |
면제 |
국가,지자체 100% |
|
- 의료급여수급권자 |
10% |
국가,지자체 90% |
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- 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자 |
10% |
공단 90% |
4) 비급여 항목 비용
○ 급여이용자의 식사 재료비
○ 이ㆍ미용비
○ 급여이용자의 요청에 의한 1,2인실 사용료(시설급여에 한함)
○ 급여이용자의 요청에 의한 원거리 외출 시 소요되는 교통비
○ 급여이용자의 요청에 의한 여가활동(영화감상 등)에 소요되는 비용
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Ⅶ |
의사소견서 발급 및 비용 청구와 지급 |
1) 의사소견서 필요성
○ 장기요양 등급판정의 객관성?전문성 보완 … 등급판정 심의자료
○ 장기요양급여 제공시 의료적 유의사항
2) 의사소견서 제출 대상
○ 장기요양인정 신청인은 등급판정위원회 자료를 제출하는
전날까지 의사소견서를 제출해야 함
○ 의사소견서 제출 제외자
-도서, 벽지지역 거주자 : 의료시설 취약지역
-거동이 현저하게 불편한 자
① 방문조사결과 중증등급(장기요양 1등급)을 받을 것으로 예상되는 자
② 방문조사결과 중등증등급(장기요양 2등급)을 받을 것으로 예상는 자
로 “이동”이 불가능한자
3) 의사소견서 발급할 수 있는 자
○「의료법」상 의료기관 또는「지역보건법」상 보건소,
보건의료원, 보건지소 소속 의사, 한의사
4) 의사소견서 발급 비용 및 본인부담금
○ 발급비용 : 27,500원
○ 공단 청구금액 및 본인일부부담금
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발급의뢰서 자격 |
공단부담금 청구액 |
본인부담금 |
비고 |
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- 일반가입자 |
22,000원(80%) |
5,500원(20%) |
신청인 내원시 |
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- 의료급여자 |
24,750원(90%) |
2,750원(10%) | |
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- 국민기초생활수급자 |
27,500원(100%) |
무 료(면제) |
※ 공단으로부터 의사소견서발급의뢰서를 발급받지 아니하고 의사소견서를
발급요청 하는 경우 그 비용은 전액 본인이 부담
5) 비용 청구 :
○ 전자문서 교환방식 : 공단 홈페이지 <요양기관> 접속하여 청구
※ 공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 접속 방법
→ 요양기관정보마당(medi.nhic.or.kr)
→ 회원서비스 → 노인장기요양보험
→ 의사소견서 발급비용 청구
○ 서면청구 : 공단 본부 장기요양심사실로 우편청구
※ 의사소견서 청구시효 기간 및 의사소견서 보존기간 : 3년
